Toestemmingsformulier

GLI-register

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) onderzoekt de resultaten van het GLI programma. Toekomstige deelnemers hebben hier baat bij. Het RIVM kijkt in het onderzoek bijvoorbeeld of het overgewicht afneemt. Ook kijkt het RIVM of er door een gezonde leefstijl minder ziektes ontstaan en zo ook ziektekosten worden voorkomen. Een ander onderwerp is het aanbod in Nederland: zijn er per regio genoeg GLI-aanbieders, zodat de GLI toegankelijk is voor iedereen die het nodig heeft?

We willen je vragen om onderstaande vragen te beantwoorden, om aan te geven of je toestemming geeft voor het delen van gegevens met het RIVM.

Hierbij verklaar ik dat ik:
• de informatiefolder over het GLI-register heb gelezen en de informatie in de folder begrijp;
• vragen kon stellen aan mijn zorgverlener en daar begrijpelijke antwoorden op heb gekregen;
• voldoende tijd heb gehad om na te denken over mijn toestemming;
• vrijwillig toestemming geef voor opslag van mijn gegevens in het GLI-register;
• begrijp dat ik mijn toestemming op elk gewenst moment, zonder daarvoor een reden te geven, weer kan intrekken.

Daarnaast geef ik apart toestemming voor het volgende:

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
1. Ik ga akkoord met de opslag van mijn gegevens in het GLI-register (zoals beschreven in de informatiefolder) en de verwerking van mijn gegevens voor wetenschappelijk onderzoek naar de gecombineerde leefstijlinterventie door het RIVM. *
2. Ik ga akkoord met de verstrekking van mijn gegevens aan het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) voor het koppelen van mijn gegevens uit het GLI-register aan andere gegevens, waaronder ook gegevens van mijn zorgverzekeraar. Gegevens die aan onderzoekers worden vrijgegeven zijn gepseudonimiseerd (zie informatiefolder). *
Alleen onderzoekers van het RIVM hebben toegang tot deze gekoppelde gegevens voor het onderzoek naar de GLI.
3. Ik ga akkoord met het gebruik van mijn gepseudonimiseerde gegevens (zie informatiefolder) door onderzoekers buiten het RIVM, zoals onderzoekers van universiteiten of kennisinstituten. Deze onderzoekers mogen mijn gegevens alleen gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek naar de gecombineerde leefstijlinterventie. *
4. Ik ga akkoord met het gebruik van mijn gepseudonimiseerde gegevens (zie informatiefolder) door de eigenaren (ontwikkelaars) van GLI-programma’s voor het verbeteren van de kwaliteit van de gecombineerde leefstijlinterventie. *
5. Ik ga ermee akkoord dat onderzoekers mij in de toekomst eventueel benaderen voor verder onderzoek naar de GLI. Dit zal altijd gaan via mijn GLI-behandelaar. Uw toestemming hiervoor betekent alleen dat onderzoekers u hiervoor mogen benaderen. Voor deelname aan het onderzoek wordt altijd nog apart toestemming aan u gevraagd. *
Wis handtekening
Vul hier je e-mailadres in zodat je een kopie ontvangt van het door jou ingevulde formulier.